Una breve guida per il Paziente e per Chi se ne prende cura

(il documento e’ frutto di un estratto semplificato tratto dalle linee guida delle società scientifiche: SIE, SIES e GITMO 2014, pubblicate su “Annals of Oncology”, http://annonc.oxfordjournals.org/content/25/12/2339.long)

Si tratta di un gruppo di linfomi che prendono origine dai linfociti T o dai linfociti Natural Killer (NK). Possono interessare i linfonodi ma anche la cute e altri organi. Nonostante rappresentino poco più del 10% di tutti i linfomi costituiscono sotto il profilo della classificazione istologica un gruppo eterogeneo con diverse entita’ distinte e alcune ancora in via di definizione. In questo momento per questo gruppo di linfomi esistono meno farmaci efficaci che per i linfomi di linea B. Nei seguenti paragrafi sono schematizzate sia le indagini che i trattamenti a cui possono essere sottoposti i pazienti nel corso del loro programma di stadiazione, cura e follow-up. Le linee guida rappresentano l’interpretazione dei dati presenti nella letteratura scientifica effettuata da parte di un gruppo di autorevoli esperti, non costituiscono un percorso obbligato nella cura del paziente, ma sono piuttosto un autorevole punto di riferimento.

COME SONO CLASSIFICATI, QUALI INDAGINI SONO NECESSARIE E COME VENGONO CURATI I PAZIENTI CON LINFOMA T PERIFERICO

Classificazione

1.Linfomi T periferici nodali

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• Linfoma T periferico senza altra specifica ( o PTCL-NOS)
• Linfoma T periferico angio-immunoblastico (o AITCL)
• Linfoma T periferico anaplastico ALK+ (o ALCL ALK+)
• Linfoma T periferico anaplastico ALK-negativo (o ALCL ALKnegative)>/li>

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2.Linfomi T periferici Extra-linfonodali

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• Linfoma NK / T nasale
• Linfoma T associate a enteropatia ( EATL)
• Linfoma T epato-splenico ( HSTL)
• Linfoma T subcutaneo simil-panniculite ( SPTCL)

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3.Linfomi T cutanei*

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• Micosi Fungoide ( MF)
• Sindrome di Sezary (SS)
• Linfoma T cutaneo CD30+
• Linfoma T periferico primitivo della cute

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Diagnosi

La diagnosi è spesso complessa.E’ molto importante che sia fatta da un patologo esperto di linfomi. Oltre all’esame istologico può essere necessario eseguire diverse indagini di laboratorio, esame istologico e immunoistochimico di un linfonodo e/o di un altro tessuto infiltrato dal linfoma, citofluorimetria, Citogenetica e biologia molecolare

1.Valutazioni necessarie prima di iniziare la terapia

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• Visita medica con accurata ispezione della cute
• Esami ematici: Emocromo, quadro epatico e renale, elettroliti, protidogramma, uricemia, LDH, B2microglobulina, elettroliti, screening per infezione pregressa dai virus: HIV, HCV, HBV, test di Coombs diretto e indiretto.
• Biopsia Ossea (BOM): la biopsia ossea viene effettuata sulla parte posteriore dell’osso iliaco. E’ una procedura che si fa in day hospital/ambulatorio con anestesia locale e dura pochi minuti. (Necessaria per la stadiazione)
• Tomografia assiale computerizzata (TAC) con il mezzo di contrasto per lo studio di Collo, Torace e Addome completo (Necessaria per la stadiazione)
• PET-Total Body con fluoro-deossiglucosio
• Visita otorino-laringoiatrica ( non necessaria per i pazienti con Micosi Fungoide in stadio I o IIA)
• Solo nel caso di Micosi Fungoide o di Sindrome di Sezary o di aumento dei linfociti nel sangue periferico: esame dei linfociti T del sangue periferico (studio sottopopolazioni linfocitarie mediante citofluorimetria)
• Solo nel caso di Linfoma T associato a enteropatia : Test per la celiachia, Colonscopia e scopia con biopsie multiple anche dell’ultima ansa ilieale.

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2.Stadiazione del Linfoma

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• Viene utilizzato il sistema di Ann Arbor (non per i linfomi cutanei)
• Linfomi T cutanei è usato il sistema ISLC-EORTC

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3.Indici o score prognostici

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• Per tutti i linfomi T nodali l’International Prognostic Index o IPI che si basa su: età, condizioni generali (Performance Status), il valore di LDH, il numero dei siti extranodali coinvolti dal linfoma e lo stadio
• per il linfoma T nodale non ulteriormente specificato (PTCL-NOS) il Peripheral T cell Lymphoma (o PIT) che si basa su: età, condizioni generali (Performance Status), il valore di LDH, il coinvolgimento del midollo osseo

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Altri elementi utili a formulare la prognosi sono l’indice proliferativo del linfoma e il livello di B2microglobulina.

Terapia

1.La Terapia di I linea per i Linfomi-T Nodali, Epatosplenico e associato a Enteropatia

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• ≤ 65 anni: CHOP o CHOEP per 6 cicli. Nei pazienti in buone condizioni generali (FIT), che raggiungono una risposta parziale o completa dopo la chemioterapia di 1° linea è raccomandata la terapia ad alte dosi (HDT) con il supporto delle cellule staminali periferiche (PBSC). Questa procedura è anche conosciuta come auto-trapianto.
• >65 anni: CHOP o CHOP-like. E’ possibile utilizzare la terapia ad alte dosi (HDT) con il supporto delle cellule staminali periferiche (PBSC), solo nei pazienti in ottime condizioni generali
• Solo per il linfoma T periferico ALK+ con buona prognosi (valutazione IPI): CHOEP o CHOP (>65 anni) senza terapia ad alte dosi.

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2.La Terapia di 1 linea per il Linfoma extranodale di tipo nasale

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• Stadio I:radioterapia ≥ 50Gray
  La combinazione della radioterapia con la chemioterapia potrebbe migliorare la possibilitaà di guarigione
• Stadi avanzati II-III-IV: protocollo SMILE
• la terapia ad alte dosi (HDT) con il supporto delle cellule staminali periferiche (PBSC), puo’ essere considerata una opzione nei pazienti in 1 remissione completa.
• Radioterapia negli stadi avanzati dovrebbe essere effettuata su sedi bulky o di malattia residua

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3.➢ La Terapia di 1 linea per il Linfoma T extranodale simil-panniculite

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• Stadio localizzato: radioterapia 20-30GY, possibilmente dopo escissione chirurgica
• Stadi avanzati: Steroidi per 10 giorni al mese
• Stadi avanzati con grosse masse: cicli di Gemcitabina o Doxorubicina liposomiale

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4.Trattamento di pazienti Refrattari/Recidivati

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• Terapia di salvataggio con chemioterapie che contengano Platino, Ifosfamide , Gemcitabina, Bendamustina, Palatrexate o Romidepsina
• Linfoma T anaplastico : Brentuximab
• Consolidare con Allotrapianto per i pazienti che hanno risposto al salvataggio. Se non c’e’ un donatore consolidare con Autotrapianto
• Nei pazienti non elegibili per il trapianto trattamento con farmaci sperimentali.

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5.La Terapia per i linfomi T cutanei*

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• Stadi avanzati T2/T3: radioterapia total-skin
  se la metodica di radioterapia total skin non e’ disponibile chemioterapia con singolo agente come: gemcitabina, doxorubicina-peghilata, vorinostat, romidepsina, denileukindifitox, bexarotene. Nessun farmaco si e’ dimostrato superiore agli altri Il Bexarotene e’ un farmaco raccomandato nei pazienti refrattari a precedenti terapie Nei pazienti con Micosi Fungoide o Sindrome di Sezary refrattari o con malattia progressiva se relativamente giovani considerare allotrapianto

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*Linee guida specifiche ESMO 2013 per i linfomi cutanei su
http://annonc.oxfordjournals.org/content/24/suppl_6/vi149.long