Quali indagini sono necessarie e come si cura il Paziente con Linfoma Follicolare.

Una breve guida per il Paziente e per Chi se ne prende cura

(il documento e’ frutto di un estratto semplificato tratto dalle linee guida SIE, SIES e GITMO 2013, pubblicate su “American Journal of Hematology” [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23339086] , sono inoltre riportate alcune spiegazioni sulle indagini cliniche)

Il linfoma follicolare rappresenta uno tra i piu’ frequenti linfomi non-Hodgkin e appartiene alla categoria dei “Linfomi B indolenti” o a “basso grado di malignità”. Il linfoma follicolare e’ oggi considerata una patologia cronica perché tende a recidivare dopo i trattamenti, ma molto curabile. Il paziente che inizia un percorso di cura va incontro a remissioni che spesso durano molti anni e a possibili recidive. Poiche’ la sopravvivenza dopo la diagnosi e’ comunque molto lunga e la qualita’ di vita è ottima , il paziente nel corso degli anni e nelle diverse fasi della malattia potrebbe dover affrontare diverse indagini cliniche ed essere sottoposto a diverse linee di terapie. In questo breve paragrafo sono schematizzate sia le indagini che i trattamenti a cui possono essere sottoposti i pazienti nel corso del loro programma di follow-up e cura secondo le linee guida della Società Italiana di Ematologia (SIE), Società Italiana di Ematologia Sperimentale (SIES) e il Gruppo Italiano Trapianto di Midollo Osseo (GITMO). Le linee guida sono state delineate da un pannello di esperti nel campo dei Linfomi che hanno analizzato i risultati di molti lavori di ricerca clinica pubblicati sull’argomento, graduandoli a seconda della loro importanza e della evidenza delle loro conclusioni. Le linee guida rappresentano quindi l’interpretazione dei dati presenti nella letteratura scientifica effettuata da parte di un gruppo di autorevoli esperti, non costituiscono un percorso obbligato nella cura del paziente, ma sono piuttosto un autorevole punto di riferimento.

INDAGINI E VALUTAZIONI IMPORTANTI AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI

(in linguaggio medico “stadiazione” e “fattori prognostici”)

1.Indagini Radiologiche e di Medicina Nucleare

[list type=”check”]

• Tomografia assiale computerizzata (TAC) con il mezzo di contrasto per lo studio di Collo, Torace e Addome completo (Necessaria alla diagnosi)
• Scintigrafia globale corporea (PET) con FDG*: la PET e’ utile per identificare in modo piu’ sensibile tutte le localizzazioni del linfoma. E’ particolarmente indicata quando il linfoma e’ in stadio limitato, oppure quando si prevede di fare una PET alla fine del programma terapeutico. (Raccomandata ma non indispensabile alla diagnosi)
• Ecografia: puo’ essere utile a discrezione del medico soprattutto per definire la natura e le dimensioni di linfoadenopatie superficiali e orientare la sede della biopsia
• RMN: può essere utile a discrezione del medico in particolari situazioni o localizzazioni della malattia

[/list]

*Inoltre la PET risulta utile quando non si puo fare la TAC con MDC, oppure quando il medico e’ orientato a non trattare immediatamente il paziente per escludere localizzazioni non sempre evidenti con la TAC (viscerali, osee)

2.Studio del Midollo Osseo

[list type=”check”]

• Biopsia Ossea (BOM): la biopsia ossea viene effettuata sulla parte posteriore dell’osso iliaco. E’ una procedura che si fa in day hospital/ambulatorio con anestesia locale e dura pochi minuti. (Necessaria per la stadiazione)
• Agoaspirato del midollo osseo: e’ una procedura simile alla BOM, viene di solito effettuata durante la stessa BOM, per effettuare degli studi molecolari. (Non e’ un’indagine necessaria al di fuori degli studi clinici)

[/list]

3.Esami del Sangue

[list type=”check”]

• Emocromo, quadro epatico e renale, elettroliti, protidogramma, uricemia, LDH, B2microglobulina, elettroliti, screening per infezione pregressa dai virus:HIV, HCV, HBV

[/list]

Dalla raccolta e valutazione di tutte queste indagini si puo’ definire lo stadio e una valutazione sulla prognosi:

1.Stadio della Malattia

[list type=”check”]

• I, II, III o IV stadio. Si basano sulla stadiazione di Ann Harbor e definiscono l’estensione nel nostro corpo

[/list]

2.Score Prognostici

FLIPI (follicular Lymphoma Prognostic Index) e’ specifico per il Linfoma Follicolare e si basa su un sistema a punti ogni punto e’ la somma di 5 fattori

[list type=”check”]

• Se sono coinvolte piu’ di 4 stazioni linfonodali
• LDH sopra il limite massimo
• Età superiore a 60 anni
• Stadio III o IV
• livello di emoglobina <12gr/dL – (Raccomandato)

[/list]

Un piu’ recente score prognostico e’ il FLIPI2, si basa su un sistema a punti ogni punto e’ la somma di 5 fattori

[list type=”check”]

• B2microglobulina
• Età superiore a 60 anni
• livello di emoglobina <12gr/dL
• Coinvolgimento del midollo osseo
• Una linfadenopatia>6cm

[/list]

TERAPIE PER IL PAZIENTE AFFETTO DA LINFOMA FOLLICOLARE

Come vedremo nella tabella, il trattamento del paziente dipende da una serie di fattori tra cui: se il paziente ha uno stadio precoce (I-II)* o avanzato di malattia (II-IV), se sono presenti grosse masse (>6cm), se ci sono almeno tre linfoadenopatie >3 cm, se il linfoma e’ causa di sintomi e/o segni clinici che deteriorano le sue condizioni e la qualita’ della vita, se il linfoma “cresce” rapidamente . Se il paziente non e’ mai stato trattato oppure se ha ricevuto dei trattamenti precedenti. Inoltre il medico deve sempre valutare non solo la presenza di altre malattie o disfunzioni ma anche la situazione familiare, psicologica e sociale in cui il paziente si trova, per poter identificare “il trattamento migliore per Lui o per Lei”.

*Lo stadio II ( malattia solo sopra o sotto il diaframma), puo’ corrispondere a situzioni diverse in cui la malattia è comunque molto estesa con molte localizzazioni oppure poco estesa con solo 2 localizzazioni.

1.Approccio al paziente con nuova diagnosi

[list type=”check”]

• Stadio II-IV ma senza sintomi e segni: Osservazione senza terapia, fino a quando non compaiano segni o sintomi che consigliano il trattamento (Raccomandato)
• Stadio I-II con malattia “di piccola taglia” e localizzazioni vicine tra loro: radioterapia “involved-field”, 24 Gy (Raccomandato)
• Stadio II-IV con necessita’ di terapia sistemica: ci sono evidenze che diverse chemioterapie come : CHOP, CVP, Bendamustina, chemioterapie contenenti Fludarabina, sono efficaci nel trattamento in prima linea del FL. Questi schemi vanno sempre associati al Rituximab (immunoterapia). L’approccio raccomandato è quindi Immunoterapia+Chemioterapia

[/list]

2.Valutazione della risposta alla Terapia

[list type=”check”]

• Il paziente verra’ valutato con la TAC (o anche con l’ecografia) dopo aver effetuato la meta’ dei cicli previsti di immunochemioterapia. Questo viene fatto per verificare che la terapia iniziata è efficace. Se la valutazione intermedia evidenzia una riduzione >50% della massa tumorale il paziente prosegue la terapia fino al suo completamento. Alla fine dei cicli di immunochemioterapia la TAC e la PET-TC consentono di valutare la risposta del paziente. La PET-TC è lo strumento piu’ attendibile per definire il raggiungimento della remissione completa

[/list]

3.Consolidamento con radioimmunoterapia(Zevalin)

[list type=”check”]

• Nei pazienti che alla fine della immuno-chemioterapia di 1° linea hanno avuto una risposta parziale il trattamento con Zevalin e’ un opzione alternativa al mantenimento. Ancora non sappiamo con certezza per questi pazienti se lo Zevalin sia una opzione migliore o uguale al mantenimento con Rituximab. La radioimmunoterapia e’ una opzione anche nei pazienti refrattari/recidivati che non possono fare la terapia ad alte dosi

[/list]

4.Trattamento dei pazienti in recidiva o refrattari dopo 1° linea immuno-chemioterapia

[list type=”check”]

• Non e’ necessario l’immediato ri-trattamento ma e’ possibile nei pazienti in buone condizioni generali e malattia di piccola taglia un periodo di osservazione. Nei pazienti Recidivati o Refrattari che hanno necessita’ di essere trattati con chemioterapia e’ raccomandato utilizzare anche in 2° linea il Rituximab in associazione ( a meno che non ci sia certezza di resistenza al Rituximab) alla chemioterapia
• Nei pazienti < 65 anni e in buone condizioni generali (FIT), che raggiungono una risposta parziale o completa dopo la immuno-chemioterapia di 2° linea è raccomandata la terapia ad alte dosi (HDT) con il supporto delle cellule staminali periferiche (PBSC). Questa procedura è anche conosciuta come auto-trapianto
• Nei pazienti Recidivati o Refrattari che rispondono alla immuno-chemioterapia di 2° linea il Rituximab di mantenimento nei pazienti in remissione parziale o completa e’ raccomandato. Invece dopo la terapia ad alte dosi (HDT), il mantenimento con Rituximab è controverso e a discrezione dei singoli centri

[/list]

5.Trapianto Allogenico

[list type=”check”]

• Nei pazienti < 65 anni e in buone condizioni generali (FIT) recidivati o refrattari a terapie che includono la terapia ad alte dosi con supporto di PBSC (o auto-trapianto) e’ indicato il trapianto allogenico da donatore.

[/list]