Una breve guida per il Paziente e per Chi se ne prende cura

(il documento e’ frutto di un estratto semplificato tratto dalle linee guida ESMO 2014, pubblicate su “Annals of Oncology” [http://annonc.oxfordjournals.org/content/25/suppl_3/iii83.long])

Il Linfoma mantellare e’ relativamente raro rappresenta il 3-10% di tutti i linfomi e’ piu’ frequente nell’’uomo che nella donna, l’età mediana di insorgenza è di 65 anni. Risponde alle chemioterapie ma tende a recidivare ed e’ ancora considerato un linfoma difficle da curare. Tuttavia esistono diversi promettenti farmaci biologici che sono gia’ entrati nella pratica clinica o sono in avanzata fase di sperimentazione. In questo breve paragrafo sono schematizzate le Linee Guida elaborate dal pannello di esperti dell’ESMO che definiscono le indagini e i trattamenti a cui possono essere sottoposti i pazienti nel loro percorso di cura. Le linee Guida non rappresentano un percorso obbligato o l’unica opinione valida ma piuttosto un autorevole punto di riferimento basato sulla disamina della letteratura scientifica. Grazie ai rapidi progressi a cui stiamo assistendo nella terapia dei Linfomi le linee guida sono oggetto di frequente rielaborazione.

INDAGINI E VALUTAZIONI IMPORTANTI AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI

(in linguaggio medico “stadiazione” e “fattori prognostici”)

1.Diagnosi Istologica

[list type=”check”]

• Biospia linfonodale o di altro tessuto infiltrato dalla malattia. Valutazione della positivita’ per Ciclina D1, della frazione di crescita del linfoma (Ki-67), delle varianti morfologiche (classico, pleomorfo e blastoide)
  Esiste una forma indolente di Linfoma mantellare, in questi casi e’ opportuno un periodo di osservazione per accertare che il paziente appartenga a questa categoria e possa essere osservato senza trattamento fino a quando il linfoma non diventa piu’ aggressivo.

[/list]

2.Indagini Radiologiche

[list type=”check”]

• Tomografia assiale computerizzata (TAC) con il mezzo di contrasto per lo studio di Collo, Torace e Addome completo
• Gastroscopia con biopsie
• Videat otorino-laringoiatrico
• Scintigrafia globale corporea (PET) con FDG ( non indispensabile)
• Ecografia: puo’ essere utile soprattutto per definire la natura e le dimensioni di linfoadenopatie superficiali e orientare la sede della biopsia.

[/list]

3.Altre Indagini Prima della Terapia

[list type=”check”]

• Biopsia Ossea (BOM): la biopsia ossea viene effettuata sulla parte posteriore dell’osso iliaco. E’ una procedura che si fa in day hospital/ambulatorio con anestesia locale e dura pochi minuti. (Necessaria se non viene fatta la PET alla diagnosi)
• Agoaspirato del midollo osseo: viene fatto contestaulmente alla biopsia ossea e’ utile per fare indagini di citogenetica, biologia molecolare, citofluorimetria
• Esame citofluorimetrico del sangue venoso periferico: necessario in caso di aumento dei linfociti con sospetto di leucemizzazionedel linfoma
• Puntura lombare o Rachicentesi: puo’ essere necessaria in alcuni casi
• Emocromo, quadro epatico e renale, elettroliti, protidogramma, VES, LDH, PCR, elettroliti, screening per infezione pregressa dai virus:HIV, HCV, HBV
• Test di funzionalità polmonare e cardiologica

[/list]

4.Identificare Sintomi Specifici

[list type=”check”]

• febbre superiore a 38°C (sintomo B)
• Perdita di peso >10% negli ultimi 6 mesi (sintomo B)
• Sudorazione notturna (sintomo B)
• Prurito generalizzato
• Astenia

[/list]

5.Preservazione Fertilità

[list type=”check”]

• Sia nei pazienti giovani di sesso maschile che femminile che desiderano in futuro procreare deve essere effettuato un counseling specifico

[/list]

Stadiazione

[list type=”check”]

• Sistema di Ann Arbor che prevede 4 stadi: I, II, III e IV

[/list]

Fattori Prognostici

[list type=”check”]

• Fattori prognostici sono : 1) l’eta’, 2) Performance Status ; 3) il valore dell’LDH e 4) il numero dei globuli bianchi;5) l’indice proliferativo del Linfoma o ki-67

[/list]

Score Prognostici

[list type=”check”]

• MIPI: e’ una combinazione pesata dei fattori prognostici 1, 2,3 e 4
• MIPI2 o MIPI biologico: include anche l’indice proliferativo

[/list]

Trattamento di 1° linea o induzione

[list type=”check”]

• Solo negli stadi I e II con piccola taglia di malattia una chemioimmunoterapia abbreviata seguita da radioterapia 30-35Gy involved field
• ≤ 65 anni: in stadio I e II con malattia di grande taglia e negli stadi avanzati (III e IV) chemioimmunoterapia (R-CHOP, R-ARA-C ad alte dosi, sequenziali o alternati), consolidamento con terapia ad alte dosi e auto-trapianto di Cellule Staminali
• > 65 anni: chemioimmunoterapia (RCHOP, R-Bendamustina) seguita da Rituximab di mantenimento o anche Radioimmunoterapia
• Pazienti Compromessi: R-Leukeran, R-Bendamustina. Attesa nei pazienti con patologia indolente che non richiede immediato trattamento. Seguita da Rituximab di mantenimento o anche Radioimmunoterapia

[/list]

Trattamento di 2° linea

[list type=”check”]

• Immunochemioterapia diversa dalla precedente se la recidiva e’ avvenuta entro i primi due anni dal trattamento di induzione.
• La combinazione della immunochemioterapia con un farmaco biologico* e’ auspicabile soprattutto nelle recidive precoci (
• Se possibile consolidare la terapia di 2° linea con trapianto Allogenico.
• Mantenimento con Rituximab o anche Radioimmunoterapia

[/list]

Valutazione della Risposta

[list type=”check”]

• La valutazione TAC va fatta a meta’ trattamento e alla fine della terapia. Nei pazienti che hanno ottenuto a meta’ trattamento una riduzione inferiore al 50% della malattia , devono essere indirizzati a terapie alternative.
• La PET e’ opzionale nel follow-up.

[/list]

*Farmaci biologici efficaci nel Linfoma Mantellare: Temserolimus, Lenalidomide, Bortezomib e Ibrutinib.